项目方案名称

项目方案编号

适应证

是否涉及人类遗传资源采集、收集、研究、开发、买卖、出口、出境等 □是 □否

项目类别

□中药□化学药 □治疗用生物制品

□医疗器械□体外诊断试剂□其它（请注明）

注册分类

试验期别

□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□临床验证

多中心

□否□是

□国内□国际

申办单位名称

申办单位联系人

电话

委托CRO公司名称

CRO公司联系人

电话

专业组

主要研究者

是否牵头

组长单位名称

组长单位PI姓名

试验设计总例数

本专业组拟承担例数

项目负责人意见

签名及日期

专业负责人意见

签名及日期

机构办公室主任意见

签名及日期

机构负责人意见

签名及日期